水　無　月

2004.06.28.Mon

行ってきました。
阪神競馬場！！
そう、春のグランプリ宝塚記念です！

初めて朝から行ってきました。
いつも行く時はメインレースだけなんですが・・・。
第１レースが１０：０５発走で我々が到着したのが９：４５でした。
なので１レースは考える時間がなく賭けませんでした。
第２レースが始まる前に女性陣も全員（２人ですが）そろい賭けることにしました。
・・・当たりませんねぇ。
まあ、そんなに簡単に当たるはずもないんですが・・・。
３レースで競馬初体験のまこっさんが当てて、波に乗るかと思った第４レース。
２歳新馬戦でド本命ですが、ヤロー３人当てました。
ちなみに＋２９０円でした・・・。
結果、２歳新馬戦は予想通りに決まるし、その新聞を見ながらしか予想できないという結論になりました。

第５、第６、第７、第８、第９、第１０と続きますがからっきしです。
馬の実力が拮抗していたレースが多かったからなんでしょうか・・・？
だが、１人、第６レース単勝で１００円だけ買って当てちゃった人がいました。
第６レースは審議となり、確定するまでに時間がかかってしまってその間に第７レースの予想をしてました。
予想も決まって馬券を買いに行くことにしました。
『そういえばさっきのレースどうなったんかなぁ？』
『さあ？ついでに入れてみたら機械が当たってるかどうか勝手に判定してくれるって』
なんて軽く考えながら馬券を入れると、払戻金額は・・・
１１、５３０円！！
誰もがその金額にびびりました。
当てたカナちゃん本人が一番ビビってました。
『えっ？えっ？ほんまに？』
とかいいながら一番きょどってました。
管理人は始めてあの機械から諭吉が出てくる光景を目にしました。
いい経験をしました。

メインレース宝塚記念。
管理人の予想は本命が１５番タップダンスシチーでした。
対抗は１３番ツルマルボーイでした。
注意が９番チャクラでした。
それまで負け続けているためかやはり巻き返したいという思いが強かったので
チャクラを馬単の１着、２着流しで買い馬連で３頭のボックス買いをしました。
今思うと欲が強すぎたと思います・・・。

競馬初体験のまこっさんもはじめのびっくりした顔はどこへ行ったのか
すでにテンションが上がりまくってました。
大歓声の中ついにスターターが台に登ります！
ファンファーレが鳴り響く時のあの歓声はいつも大興奮です！！
発走から２分ちょっとで決着がつきますが
あの２分間は長いようで短いっすね。
勝負が決まるとがっかり・・・。
１番シルクフェイマスにやられました。
と言うかチャクラ沈みすぎですヽ(`Д´)ﾉｳﾜｧｧｧﾝ

ゴリにいやんはシルクフェイマスを予想していたにもかかわらず
単勝しか買っていませんで外れました・・・。
にいやんさえ当たっていれば・・・！
にいやんが馬連を買っていたら・・・！！
にいやんが複勝で買っていたら・・・！！！
みんなで飲みに行けたんですけどね・・・。

残念です・・・。

今度行く時は当てたいなあ・・・。
もうしばらくＧ�T勝ってないし・・・。
最近は好きな馬もいないし予想に時間がかかる・・・。

個人的には天皇賞・春が一番好きです。
その次が宝塚記念ですね。
春の天皇賞が好きなんでステイヤーで強い馬が好きです。
それだけに前回天皇賞を勝ったイングランディーレが宝塚に出なかったのは悔やまれます。
でも天皇賞勝つ馬って宝塚では距離が短すぎることも多いんですが。

トウカイテイオー、フジキセキが好きだったので
フジキセキ産駒とかトウカイテイオー産駒は問答無用で応援してしまいます。
でもどっちもそんなに走ってくれない・・・。
非常に残念なのはライスシャワーが子供を残せなかったことですね。
彼が種牡馬となっていたらクラシック〜ステイヤーに強い産駒ができたんじゃないかな
と思うと非常に残念です。

何はともあれ
第４コーナー手前あたりで先頭に立ったままそのままゴールした
タップダンスシチーの凱旋門賞遠征には期待です！

2004.06.27.Sun

〜〜削除〜〜

2004.06.24.Thu

〜〜削除〜〜

2004.06.20.Mon

はいは〜い、どうも〜
ア○ガールズで〜す。

BML編最終回です。
木曜日は、すいません、休みました・・・。
外来を見させてもらうつもりにしていたのですが、起きれませんでした・・・。

というわけで、最後の金曜日です。
朝８時、脳外科カンファレンスルーム集合でした。
まず、朝のカンファレンス。
術後報告と新患報告、検査報告がありました。
当然教授も来ていました。
教授はカンファ中にもかかわらず学生（５回生と選択実習中の６回生）に対してフレンドリーに話しかけてくれました。
『BMLではどんなん見せてもらいました？』と丁寧語でですよ？
しかも質問にも丁寧に答えてくれる、いい教授です。

カンファの後は教授の総回診です。
『白い巨塔』のように教室員全員で回るわけではありません。
このときは学生６人を除いて７〜８人くらいだったと思います。
とはいっても多いことは多いですね。
大学病院の病棟自体がそれほど広くないので病室には３〜４人くらいしか入れません。
なので、どんな患者さんなのかは全く分かりません。
NICUにも患者さんが一人いて入らせてもらいました。
NICUにはいるのは初めてだったのでよかったです。
新生児なので大泉門がまだ閉鎖しておらず
やわらかかったですが、正常よりもちょっと硬いらしかったです。
全然分かりませんでした。
ちなみにNICUで後輩に会いました。

総回診が終わって暇になりました。
病棟で何かやらせてもらえないかと粘っていると
マーゲンチューブ（胃に栄養を入れる管）と気管に入れてる金具を交換させてもらいました。
残念ながらマーゲンチュ−ブのほうがやりたかったのですがジャンケンで負けてしまいました。
その後はやはり暇になり、休憩しました。

１２時半にカンファレンスルームに呼ばれていたので行くと
製薬会社の説明会とお弁当がありました。
あらかじめ『絶食で』といわれていたので大体予想がついてましたが
お弁当おいしかったです☆

２時からは研究室の先生とアンギオを見せてもらいました。
脳の血管を放射線を用いて造影する検査です。
でも見てただけなので結構暇でした。
検査が終わると使用済み（C肝キャリア）のカテーテルを使って
研究室で遊ばせてもらいました。
う〜ん、面白い。
早くカテの操作をやってみたいと思いました。
それがおわると、またルート確保の練習をやりました。
入れるのはお互い完璧です。
結構二人とも血管が見えやすいので楽なほうなんですが・・・。
その後は、眼底鏡を使ってみようということになって練習しました。
管理人は黄斑を見れましたが久保田君（ハゲ）はなかなか苦戦していました。
眼底鏡は難しい・・・。

４時半に教授とカンファレンスルームでお話をしました。
ほんとめちゃくちゃいい人です。
この２週間で脳外科も進路に考えてしまいました。
どの科でもいい人たちがそろっていればやっていける自信が出てきます。
脳外科然り、神戸大然り。

脳外科２週間終えてほんとに楽しかったです。
クリクラで行く時が楽しみです。

2004.06.17.Thu

脳外科では火曜と木曜は手術日です。
火曜日の手術は一件だけでV-Pシャント術でした。

水頭症(hydrocephalus)は、脳室に髄液（CSF=Cerebrospinal Fruid）が異常に貯留したために
脳室（ventricle）が拡大してしまいます。
脳室でなくてもクモ膜下腔(subarachnoid space)に異常に貯留した場合も含まれ、この場合を外水頭症と言います。
一方、脳室に異常に貯留するのは内水頭症と言って区別します。
ただし、ほとんどの水頭症が後者です。

では、なぜ髄液が異常に貯留してしまうのでしょうか？
髄液は、脈絡叢(choroid plexus)というところで
毛細血管中の血液がB.B.B（blood-brain barrier）を通過することによって作られます。
脈絡叢は側脳室（lateral ventricle）、第三脳室(the third ventricle)、第四脳室(the fourth ventricle)にあり
そこで作られた髄液は側脳室→
モンロー孔（Monro foramen または室間孔foramen interventriculare）→
第三脳室→
中脳水道(cerebral aqueduct またはシルビウス水道aqueduct of Sylvius)→
第四脳室→
ルシュカ孔（foramen of Luschka）またはマジャンディー孔(foramen of Magendie)→
クモ膜下槽(subarachnoid cisterns)と流れ、最後は上矢状静脈洞(superior sagittal sinus)のクモ膜顆粒(arachnoid granulation)で吸収されます。



長くなってしまいましたが貯留する原因は３つあります。
１つ目は髄液の産生過剰です。
これは脈絡叢に腫瘍ができた場合、すなわち脈絡叢乳頭腫(choroid plexus papilloma)ができた場合です。
２つ目は髄液の吸収障害です。
髄液はクモ膜顆粒で吸収されますが、これが多数存在する上矢状静脈洞に血栓が生じたり、圧迫・閉塞する占拠性病変が生じれば髄液が異常に貯留してしまいます。
しかしこれらの２つは頻度としてはそんなに多くありません。
なので３つ目の髄液の通過障害が問題となります。
つまり、脈絡叢で作られた髄液が上矢状静脈洞にたどり着けないために水頭症が起こってしまいます。

それではどこで通過障害が起こるのでしょうか？
これは脳室とクモ膜下腔がつながっているか否かで大きく２つに分けることができます。
脳室とクモ膜下腔がつながっている場合は交通性水頭症(communicating hydrocephalus)と言います。
したがって通過障害はルシュカ孔とマジャンディー孔よりも末梢に存在します。
この場合、脳室は全体が均一に拡大します。
具体例は、クモ膜下出血(subarachnoid hemorrhage)や髄膜炎(meningitis)が挙げられます。
クモ膜下出血は、凝血塊によってクモ膜下腔が閉塞したり
反応性増殖によってクモ膜が肥厚・癒着するためだと言われています。
髄膜炎は、特に結核性や梅毒性髄膜炎で生じやすく、炎症性の癒着が原因とされています。
他方、脳室とクモ膜下腔が遮断されている場合は、非交通性水頭症(non communicating hydrocephalus)です。
閉塞性水頭症(obstructive hydrocephalus)とも言います。
この場合、通過障害はルシュカ孔とマジャンディー孔よりも中枢に存在し、閉塞部位より中枢の脳室が拡大します。
具体例としては、腫瘍や血腫などの占拠性病変、先天病変、髄膜炎など多くのものがあります。
クモ膜下出血では、凝血塊が脳室内にできれば非交通性水頭症となることもあります。
同様に髄膜炎でも、癒着部位によって交通性になったり、非交通性になったりします。

水頭症には小児水頭症、正常圧水頭症(NPH=normal pressure hydrocephalus)があります。
小児水頭症には先天性と後天性に分けられます。
先天性は原因不明の特発性水頭症が最も多く、
先天奇形に伴う水頭症や伴性劣性遺伝に伴う水頭症(X-linked hydrocephalus)なども含まれます。
後天性は乳児期には髄膜炎が、幼児期には腫瘍が原因となることが多いです。
正常圧水頭症は、歩行障害・痴呆・尿失禁を三主徴とし、
髄液圧が正常であるのに脳室が拡大してしまいます。

治療ですが、脳室ドレナージ、短絡術（シャント術）が一般的です。
脳室ドレナージとは、脳室にチューブを入れて髄液を体外に誘導します。
簡単にできることがメリットですが、感染しやすいことが欠点となります。
短絡術（シャント術）とは、脳室にチューブをいれ、髄液を体内のどこかに誘導します。
具体的には、
脳室腹腔シャント ventriculo-peritoneal shunt (V-P shunt)
脳室心房シャント ventriculo-atrial shunt (V-A shunt)
腰部クモ膜下腔腹腔シャント lumbo-peritoneal shunt (L-P shunt)
の３つがあります。
正常圧水頭症の場合は、これ以外に腰椎ドレナージもあります。
一般に頭蓋内圧が亢進している場合は、脳ヘルニアを誘発してしまうために腰椎穿刺は禁忌なのですが
髄液圧が正常なので行われます。
ただし、これは臨床症状が改善するかどうかの判断に用いられています。

さてさて、というわけで火曜日はV-Pシャント術を見学しました。
執刀は３年目の女医さんでした。
指導医の先生によると
『難易度は簡単だから、２、３年目の先生にやらせる。しかし、術後管理が難しい。』
とおっしゃっていました。
チューブは皮下に埋め込みます。
脳室の横、胸、腹を切開し、頭から胸、胸から腹までは金属の棒でチューブを入れる隙間を作っていきます。
胸の部分にバルブのついたチューブを接続します。
このバルブは圧により開閉するようになっています。
全て繋ぎ終わったら縫合して終わりなので、手術時間は２時間くらいでした。

水曜は久保田君（ハゲ）とまた採血しあいました。
ルートの確保もまたやりました。
ルート確保は前腕の静脈で行いました。
サーフローといわれる外套のついた針を静脈内に挿入し
血管内に入ったら（血液が返ってくることで確認します）外筒だけを血管内に進めていき内針を抜きます。
そして外筒に点滴などを繋ぐ、というものです。
前回は２２ゲージ（細くて一般的）でやったのですが
今回は１８ゲージ（かなり太め）で挑戦してみました。
１８ゲージは入れられると痛い！
外筒を進めるだけでも痛い！！
・・・二人とも失敗しました。
で、結局２２ゲージで採り直しました。
最後に動脈血を採る練習もやりました。
大腿動脈に針を刺して動脈血を採取します。
動脈は拍動しているので、左で拍動を感じながらその部位をめがけて針を進めるのですが
思った以上に深いです。拍動を感じるところはかなり浅いように感じるのですが
これくらいの深さだろう、と予測していたよりもまだ深いです。
また、拍動を感じる部位よりも少し外側に針を進めることがポイントです。
ちなみに一般成人では針の長さぎりぎりまで刺して血液が返ってくる感じが目安です。
鼠径部の下側に針を刺すのですが、刺されるまではかなり怖かったです。
当然針を刺して動脈にまでたどり着くには色々な組織を通ります。
おそらく筋膜だと思うんですが、通過するときにピキッ！！という感じがします。
ちなみに針を刺されている間中はずっとしびれた感じがしていました。
久保田君（ハゲ）の動脈を突いたときには分からなかったのですが
やられる側では動脈に突き刺さる時に『プスッ』という感じがありました。
また久保田君（ハゲ）の話では動脈に到達した時には
注射針が拍動していた、と言っていました。
うまく到達できたらこういう感じが得られるようです。
もう刺されたくない、と言うのが正直な感想です・・・。
貴重な体験をさせていただきました。

2004.06.15.Tue

こんなに更新してるとは思わなかったでしょ？？

月曜は１時半に研究室集合でした。
この日はラットをいじらせてもらいました。
皮膚切開をしたところで、『総頸動脈から内頸と外頸に分かれるところをムキムキに出してみ』と言われ
ピンセットを手にがんばりました。
さて、総頸動脈から内頸動脈、外頸動脈に分かれることは解剖を学んだ方は分かると思います。
では、内頸動脈と外頸動脈はどちらが前方を走っているか分かりますか？
答えは外頸動脈です。もうちょっと付け足すと、実は外頸動脈は内頸動脈より内側を走ってます。
粘ること約４０分、何とか剥離できて以下のように出てきました。



















　CCA＝Common Carotid Artery
　ECA＝External Carotid Artery
　ICA＝Internal Carotid Artery

外頸動脈の一番始めの枝は上甲状腺動脈（Superior Thyroid Artery）なのですが
このラットは外頸と内頸とに分岐直後に外頸からもう一本動脈が分岐していました。
担当してくださった先生は『上行咽頭動脈（Ascending Pharyngeal Artery）やな』とおっしゃってましたが、
調べたところによると、ヒトでは上行咽頭動脈は上甲状腺動脈、舌動脈、顔面動脈に続く外頸動脈の４つ目の枝で
いくら個体によって違うとはいえ、分岐直後に出るのか？と言う疑問はありましたが
もう調べようがないので、上行咽頭動脈ということにしておきましょう。
途中何度か血管を切ってしまい、血まみれになりましたがバイポーラーで何とか止血し乗り切りました。
ちなみに上甲状腺動脈と総頸動脈を１回切りました。
総頸動脈を切ったら目の前は一瞬にして真っ赤です・・・。こわいこわい・・・。

剥離したところで先生を呼びに行くと
『え？できた？どれどれ・・・。おおっ！ほんまや！センスあるなぁ。』
とお褒めの言葉をいただきました(ﾟーﾟ*)
『じゃあ次は、総頸のproxymal(近位部)と内頸のdistal(遠位部)をほどけるように太い糸で結んで、
上甲状腺動脈と上行咽頭動脈をバイポーラーで止血して切断して、
外頸のなるべくdistalを細い糸で結んで切断して、外頸を翻転させようか』
つまり・・・



という感じですね。
何のためにこれをするのかというと、
脳外科では研究で用いるのに人工的にラットに脳梗塞を起こさせないといけないんです。
この準備のために、外頸を切断、翻転させナイロンの糸（塞栓物質）を外頸から内頸のほうに入れて
内頸の血流を詰まらせるのです。
これは２０分くらいでできました。
先生にまた知らせにいきました。
『やるな。じゃあ最後はナイロン糸を詰めようか。
内頸から奥は抵抗が少しあるはずやから抵抗があったら入れるのをやめて（内頸を縛ってる）糸で結んで。』
外頸の断端からナイロンを入れるのが少してこずりましたが、１０分ほどで入れることができました。
ところが、内頸の奥のことを考えてなくて、結構な長さを突っ込んでしまったらしく
『こんだけ突っ込んだら脳梗塞どころか血管が破れて脳出血やな・・・。』
といわれました・・・。確かに、血管を剥離した時点では心臓が動いているのを確認してたのですが・・・。
ごめんなさい、ラットさん・・・(-ι-З)ﾅｰﾑｰ
なにはともあれ、外科に進みたい管理人としては自信が着きました。

『次は採血しあうか？』
といわれ、外来に行きました。
久保田君（ハゲ）といっしょに採血をしあい、ルートの確保をやりました。
やはりいくら同級生といえ実際にヒトでやるのは緊張します。
左２回、右１回刺されました。同じように左２回右１回刺してやりました。
まだ、刺されたところが痛みます・・・。
お互い下手さを確認しあえました・・・。
でもさすがに練習あるのみ、だと思うのでまたやらせてもらえるよう先生に食い下がってみようと思います。

2004.06.12.Sat

はいは〜い、どうも〜。
前回から一日おいての更新です。

金曜のBMLの内容を書きます。

金曜は１２時半にカンファレンスルーム集合でした。
１２時半集合なのでお昼を食べてから行きました。
ところが、カンファレンスルームに行くと製薬会社の人がいました。
そして彼らは我々にお弁当を手渡してくれました。
『学生なんですけど・・・』
と断ろうとしたのですが、上の先生も勧めてくださったのでいただきました。
お腹いっぱいだから結局食べなかったのですが、相当高価なお弁当で食べなかったことを後悔しました。
昼食中に薬の宣伝をしていました。
２０分くらいで終わり、製薬会社の方は帰って行きました。
今度は１時半に研究室に来て、といわれたのでとりあえず休憩しに行きました。

１時半になり研究室に行くと
『じゃあ、犬の脳を取り出してみようか！』
と言われ、戸惑うも取り出す手技にも興味があったのでやることにしました。
まず、犬を取りに行きました。
檻に行くとたくさんの犬がほえてます。
危機を感じて吠えるとのこと。ところが、そのうちの一頭の檻を開けると途端におとなしくなる。
何ておりこうさんなんだ。
でも、これから実験に使われ命を落とすかもしれないことを考えるとなんて可哀想な・・・。
とりあえず、実験室まで運びました。
下肢の静脈を確保して点滴と麻酔を導入。
気管内挿管して人工呼吸をさせ、紐で四肢を縛り体を固定させます。
これでとりあえず準備完了。
『脳を取り出す以外に何かしたいことある？』
と聞かれて、協議の結果、血管を出させてもらうことに。
出す血管は総頸静脈。
首の毛を刈り、血管があると思われるところをメスで切開します。
切ると細い血管も切れるので出血してきますが、バイポーラーで焼いて止血します。
バイポーラーは電気メスのような原理で高圧電流を流し組織を焼いて止血する道具です。
刃先が丸くなってるかん子で結合組織を剥離していき、血管を露出させます。
糸が通せる状態にまで剥離できたらそれで終了で、今度は切開した皮膚を縫合していきます。
『気分は外科医やろ？』
と先生がおっしゃっていたが、まさにその通り。
外科を考えているせいもあり、ほんとに面白かったです。

この日は４時から勉強会があったため、先生に言って終了しました。
ほんとは脳も取り出したかったが、しょうがない・・・。
久保田君（ハゲ）だけが残り、脳を取り出すことになりました。
その後、久保田君（ハゲ）は脳の摘出を最後まで一人でやらせてもらったらしく
非常に満足そうでした。
なんか、勿体なかったな〜。
次の機会は逃さずに最後までいようと思いました。
こんなことをBMLでやってるのってたぶん脳外科だけなんだろうなー。

2004.06.10.Thu

みなさん、いかがお過ごしでしょうか？

６月に突入してもう１０日目ですね。
先日、６日に近畿地方も梅雨入りしました。
気温も高く、湿度も高いので蒸し暑い日が多くて過ごしにくいです。

さてさて、５回生は今、ポリクリ（外来実習）が終わり、BMLをしております。
BMLとは、Basic Medical Learning　の略で基本的には研究室で研究の手伝いorまねごとをする企画であります。
学生の間では基礎配属（我々の学年はそうは言ってませんが）と言われてたものです。
基礎配属だから、臨床系ではなく基礎系の教室にのみ配属されると思いきやそんなことはなく、臨床系の教室にも配属されます。
ただ、ポリクリやクリクラのように全て回るのではなく、ひとつの教室を選択して行くことになります。
臨床の教室も当然研究はしてるわけですが、研究はどうしても、学生に見せても学生に興味がなかったり、内容を教えるのが難しいなどの理由で見せにくいということがあり、臨床だけ見せてくれる教室もあるようです。

そんなこんなで現在脳神経外科に行ってるわけですが、ここを選んだ理由は血管縫合をラットでやらせてくれる、ということが書いてあったからです。実際、月曜にやらせてもらいました。
ラットの外頸静脈をドナーとして、レシピエントの内頸動脈に端側吻合でつなぎます。
実際に静脈を動脈につなぐ手術はないと思いますが・・・。
端側吻合とは、ここでは外頸静脈の断端を内頸動脈の側面につなぐことを言います。
わからない方はメールでどうぞ。
この血管が細い！！
直径約１ミリで当然顕微鏡下でやります。
直径１ミリでなんと１２針も縫わないといけないらしい！！
そんなの素人にできるわけありません。
実際、縫合する針と糸は血管よりも細くないといけないわけで、針はまつげくらい細く、糸は髪の毛より細いです。
バックが白でも近づいて見ないと識別できません。
で、縫合するわけですが、糸をかけるのはできました。ただちゃんとかかってるかどうかは分かりませんが。
・・・結べない！
手が不随意に震えるんです。
病気じゃありませんよ。
顕微鏡下では震えてないつもりでも震えてるんです。
そんなこんなで、３０分ほど粘りましたが糸が２回も抜けてしまってあきらめました・・・。
もっとやりてぇ！！と思ったのでまた機会があれば誰かにお願いしてみようと思います。

火曜日はオペ日でオペ見学、水曜は午前中は研究室で研究を見せてもらい、午後は新任教授の講演を聴きに行きました。
また面白いことがあれば更新します。
他の科に行ってる方、情報をくれたら嬉しいです。

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